Support – WPForms

Αριθμός Πινακίδας

Παράδειγμα: ΤΑ10000

Εργοστάσιο κατασκευής ρυμούλκας

ΑΦΜ

Βάρος (KG)

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία γέννησης οδηγού

Σε περίπτωση οδηγού κάτω των 23 ετών ή άνω των 74 ετών πρέπει να δηλωθεί.

Έχεις δίπλωμα ΛΙΓΟΤΕΡΟ από 12 μήνες;

Διεύθυνση

ΤΚ

Date / Time

Τηλέφωνο

Έναρξη ασφάλισης

Policy

Δηλώνω ότι ενημερώθηκα για την Πολιτική Απορρήτου του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή και την Πολιτική Απορρήτου της ασφαλιστικής επιχείρησης και συμφωνώ με την επεξεργασία των Προσωπικών μου Δεδομένων, συμπεριλαμβανόμενων και τυχόν Ευαίσθητων, για την σύναψη, εκτέλεση και λειτουργία της ασφαλιστικής σύμβασης. Τα στοιχεία μου είναι ακριβή, επικαιροποιημένα και αληθή και με βάση αυτά επιθυμώ ο Ασφαλιστικός Διαμεσολαβητής να αναλύσει τις ασφαλιστικές μου ανάγκες.

Interlife

Δηλώνω ότι τα στοιχεία μου είναι ορθά και συμφωνώ να αποσταλούν στην ασφαλιστική εταιρεία Interlife για την δημιουργία της αίτησης ασφάλισής μου.